Fogyasztási hely:_____________________________________________________________

Ingatlan címe: (hrsz)_______________________________________________________________

Ingatlanhasználó neve: _____________________________________________________________

címe:________________________________________________________________________

Születési név:______________________________________szem.ig.:____________________

Anyja neve:__________________________________________________________________  

Születési hely:_____________________________________idő:________________________

Telefonszám:__________________________________adóaz.: ________________________

Fizetés módja: _______________________________________________________________

Edény mérete:________________________________________________________________

Megjegyzés:__________________________________________________________________

Csoportos beszedés esetén jogosult („VKSZ” Zrt.) azonosítója: A13519869

Tudomásul veszem és hozzájárulásomat adom, hogy fenti személyes adataim az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény személyes adatokra vonatkozó előírásainak megfelelően kerüljenek kezelésre.

_____________, 2015 _________________________ 

	_____________________________	
	Ingatlanhasználó